第×××××××號

　　發(fā)展對象： 所在黨總支(黨支部)：

　　函調單位： 郵 編：

　　政審對象： 與發(fā)展對象關系

　　函調時間： 年 月 日 辦理人：

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　　發(fā)展黨員政審外調函

　　第 ××××××××××號

　　 ：

　　貴單位(村、居委會) 同志系我校 同志的 ， 現(xiàn) 同志已被我單位列為黨員發(fā)展對象，為了做好入黨政審工作，請貴單位(村、居委會)黨組織協(xié)助調查 同志的下列情況：

　　一、家庭出身、政治面貌、文化程度、現(xiàn)工作單位或從事何職業(yè)、現(xiàn)任職務。

　　二、是否有政治歷史問題(包括*期間的表現(xiàn)及1989年政治風波的表現(xiàn))?結論如何?

　　三、是否參與“*”等反動邪教組織和活動?

　　四、現(xiàn)實表現(xiàn)情況。

　　五、其他需要說明的問題。

　　以上材料請寫好并加蓋上級黨組織公章后，隨本原件函復為盼。

　　此致

敬禮!

　　××××黨支部

　　 年 月 日

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　　回函地址： ××××××××××××

　　聯(lián) 系 人：×××× 電 話： 郵政編碼：××××