各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，新區(qū)、高新區(qū)、農村經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、大縱湖旅游度假區(qū)管委會，區(qū)各委、辦、局，區(qū)各直屬單位：
根據(jù)《江蘇省新型農村合作醫(yī)療條例》、省衛(wèi)計委轉發(fā)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好新型農村合作醫(yī)療幾項重點工作的通知》（蘇衛(wèi)農衛(wèi)〔2014〕9號）等文件精神，為進一步完善我區(qū)新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）保障制度，進一步提高新農合籌資標準和參合群眾受益程度，切實減輕參合患者醫(yī)藥費用負擔，現(xiàn)就我區(qū)新型農村合作醫(yī)療籌資標準和補償方案調整如下：
一、參合對象與參合辦法
1.轄區(qū)內農村居民（含農村中小學生）以戶為單位參加戶籍所在地的新型農村合作醫(yī)療。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民和其他人員，可以參加當?shù)匦滦娃r村合作醫(yī)療；已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和中小學生等基本醫(yī)療保險的人員，不得參加新型農村合作醫(yī)療。已參加新農合的人員，需要參加其他基本醫(yī)療保險的，其本人應于下一年度退出新農合。
2.農村居民因婚嫁、就學、來鹽務工等原因戶口遷入本地或在本地長期生活，未參加或者停止參加其他基本醫(yī)療保險的，可參加當?shù)氐男罗r合。
3.在新農合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以參加當年度的新農合。
4.農村五保、低保、孤兒、重點優(yōu)撫對象和精減職工等民政救助對象，愿意參加新型農村合作醫(yī)療的，由民政局核準后報區(qū)合管辦統(tǒng)一辦理。
二、資金籌集與使用
（一）籌資標準
我區(qū)新農合籌資標準為480元，其中各級財政補助為380元、個人參合資金為100元。農村低保、五保、孤兒、重點優(yōu)撫對象和精減職工等民政救助對象的個人參合資金，由區(qū)財政在民政救濟資金中安排。
個人參合經(jīng)費的收繳工作原則上在上年12月底前完成，外出務工人員可延長到當年2月底。
當年出生的嬰兒、退役士兵，在籌資結束后到2月底前參合的，繳納個人費用部分，在3月1日至當年年底參合的，繳納籌資標準全額費用。
外來務工、就學等在我區(qū)長期居住人員，繳納籌資標準全額費用。
（二）籌資辦法
1.各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責新農合籌資工作，村民委員會協(xié)助鎮(zhèn)政府做好籌資與宣傳發(fā)動工作，鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機構要積極配合參與籌資工作。
2.積極推行定時間、定地點的“兩定籌資”。村民委員會要通知轄區(qū)居民在規(guī)定時間到指定地點繳納個人參合費用，并向辦理繳費人員提供全省統(tǒng)一的基本信息。
（三）資金使用
1.新農合資金用于參合病人的門診和住院費用補償，以及為參合群眾繳納新農合大病保險參保費用。實行門診、住院總額預算管理，門診統(tǒng)籌資金占20-25%，用于住院補償?shù)馁Y金占比不超過75%；農村居民大病保險保費按每參合居民不低于15元提取。
2.新農合基金年度結余控制在10%以內，累計結余控制在20%以內（含風險基金）。
三、補償范圍
（一）統(tǒng)一藥品目錄。定點村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)全部使用江蘇省網(wǎng)上采購監(jiān)管平臺公布的《國家基本藥物目錄(基層部分)》內藥品；鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構全部使用江蘇省網(wǎng)上采購監(jiān)管平臺公布的《國家基本藥物目錄(基層部分)》和《江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增補藥物目錄(基層部分)》；區(qū)級定點醫(yī)療機構使用江蘇省網(wǎng)上采購監(jiān)管平臺公布的省標目錄并符合《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2009修訂版）》的藥品，住院患者《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》內藥品使用達90%（實行按病種付費的除外），達不到此標準的按此比例與患者結算，經(jīng)辦機構據(jù)實與醫(yī)療機構結算。轉區(qū)外就醫(yī)者對照《江蘇省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2009修訂版）》和《鹽城市新農合市級定點醫(yī)療機構補充藥物目錄（2013修訂版）》執(zhí)行。
（二）統(tǒng)一診療項目目錄(見附表：新農合診療項目表)。異地就醫(yī)患者的診療服務項目執(zhí)行《鹽城市新農合異地就醫(yī)診療服務項目目錄》規(guī)定。
四、補償標準
（一）門診補償
1.普通門診。普通門診醫(yī)藥費補償限于鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構，不設起付線，補償比例分別為45%、50%，年度支付限額為700元。區(qū)級以上（含區(qū)級）醫(yī)療機構普通門診費用不予報銷。鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構收取的一般診療費統(tǒng)一為10元/人，其中新農合補償80%。
2.門診特殊病種。需要長期門診治療的慢性病納入門診特殊病種管理，針對慢性病或特殊病種的專項且在政策范圍內的門診醫(yī)藥費用，以合規(guī)費用的10%為起付線，參照同級醫(yī)療機構住院補償比例予以結報。
慢性病病種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎臟疾病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病、類風濕病、冠心病、肺心病。年度封頂線4000元。
特殊門診病種：惡性腫瘤（納入重大疾病保障病種除外）、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、精神�。{入重大疾病保障病種除外）、腦血管意外（出血）恢復期、慢性活動性肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病。年度封頂線20000元。
3.鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構日門診處方限額分別為50元、30元。
(二)普通住院補償
1.起付線（單位：元）。
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鎮(zhèn)級 |
縣級 |
市級 |
省級 |
省外三級 |
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200 |
500 |
700 |
1200 |
1500 |
2.政策補償比。
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鎮(zhèn)級 |
縣級 |
市級 |
省級 |
省外三級 |
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85％ |
70％ |
3萬元以內60%
＞3萬元65% |
3萬元以內50%
＞3萬元55% |
3萬元以內40%
＞3萬元45% |
轉診到區(qū)及區(qū)外定點醫(yī)療機構住院治療的參合人員，如醫(yī)藥費用實際補償比低于30%，按實際補償比30%執(zhí)行。
未經(jīng)轉診到區(qū)級及區(qū)外定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)藥費用按規(guī)定標準50%補償。
3.封頂線。取消個人年度醫(yī)藥費用補償封頂線。
（三）重大疾病補償
納入農村重大疾病醫(yī)療保障范圍的病種有：兒童先天性心臟病、白血病，宮頸癌，乳腺癌，重性精神病，終末期腎病，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。以上病種的救治補償，按照省、市制定的實施方案執(zhí)行，實行限額收費、定額補償。
（四）意外傷害補償
意外傷害患者發(fā)生的醫(yī)藥費用，經(jīng)村衛(wèi)生室調查、公示一周，鎮(zhèn)經(jīng)辦機構核實、區(qū)大病保險承辦機構調查復核，應當由第三人負擔醫(yī)藥費用的，不在新農合補償之列；無第三人負擔、第三人無法確定或者無支付能力的（憑權威部門出具的相關手續(xù)），由新農合按政策補償比30%進行補償（起付線同普通住院起付線）。轉區(qū)及區(qū)以上醫(yī)院住院就醫(yī)的意外傷害病人的醫(yī)藥費用，原則上憑相關手續(xù)回所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院合管辦結報。
（五）大病保險
參合人員發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)藥費用，經(jīng)新農合補償后，納入大病保險。
五、就醫(yī)補償程序
1.參合者憑新農合卡和身份證或戶口簿在村、鎮(zhèn)醫(yī)療機構就診；根據(jù)病情需要逐級轉診至區(qū)級、市級、省級、省外醫(yī)院。因病情需要轉診到區(qū)外定點醫(yī)療機構住院治療的參合人員，由鹽城市第三人民醫(yī)院出具轉診手續(xù)。常年在外地工作生活的參合者須辦理異地就醫(yī)登記，在工作生活所在地約定醫(yī)院就醫(yī)。
2.鹽都區(qū)域內就醫(yī)實時補償，轉診到市內、省和省外簽約聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的病例聯(lián)網(wǎng)的實時補償；辦理轉診或者異地居住登記、持有異地長期工作、生活的暫住證（居住證）、房產(chǎn)證，并在指定醫(yī)院就診的病例，出院后憑本人身份證或戶口本，轉診證明或暫住證（居住證）、房產(chǎn)證，新農合卡、出院記錄、費用清單、原始發(fā)票，在鎮(zhèn)經(jīng)辦機構辦理住院費用審批補償手續(xù)。
六、其它規(guī)定
1.以家庭為單位未全員參合的，符合補償政策的醫(yī)藥費用在原結報比例的基礎上，再按家庭參合人口比例折算補償。
2.新生兒自出生之日起15個工作日內，父母（均需參加新農合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）為其申請參加新型農村合作醫(yī)療的，其自出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費用納入新農合基金補償范圍。新生兒出生后15個工作日內，其父母（均需參加新農合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）未為其參加新農合的，自補辦之日起計算，3個月后發(fā)生的醫(yī)藥費用納入新型農村合作醫(yī)療基金補償范圍。
3.跨年度住院患者，僅參合年度發(fā)生的醫(yī)藥費可予補償。未連續(xù)參合和新參合人員，參合當年4月1日以后發(fā)生的醫(yī)藥費方可按政策補償。婚進人員上一年度在原戶籍地參合的，可視為連續(xù)參合。
4.孕婦產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查費用納入門診報銷，區(qū)級定點機構產(chǎn)前篩查門診補償比例參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)行。計內正常分娩、陰道手術助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)醫(yī)藥費用，按病種定額標準扣除政府補助的500元，剩余部分按比例進行補償；計外正常分娩、陰道手術助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)醫(yī)藥費用，在計內人員按病種定額標準基礎上減500元后，剩余部分按比例進行補償。
5.接受的醫(yī)療服務有專項資金補助的、有相關機構減免費用的，以實際支付的合規(guī)部分為基數(shù)給予補償。
6.參合人員經(jīng)民政、總工會、勞動保障等部門審定的醫(yī)療救助對象，就診醫(yī)藥費除按新農合、大病保險規(guī)定補償外，再根據(jù)醫(yī)療救助補償標準同時進行相應的“一站式”補償。
七、規(guī)范定點醫(yī)療服務機構管理
1.嚴格執(zhí)行分級診療規(guī)定，各定點醫(yī)療機構要將新農合補償實施方案以通俗語言和模擬案例進行解讀，并制作宣傳板，進行長期宣傳、公布，著力引導參合農民首選當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構就診，理性選擇定點醫(yī)療機構就診，減少醫(yī)療廣告對參合農民就醫(yī)的誤導。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構違反規(guī)定推諉本級承擔的病人、越級轉診病人，衛(wèi)生行政部門要加大對基層醫(yī)療機構和接收醫(yī)院的處罰力度，以維持正常的診療秩序。鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間取消轉診制度，就診醫(yī)藥費實時結報；鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級醫(yī)院）因條件所限不能診治的患者，應視病情就近轉診到具備服務能力的中心衛(wèi)生院（二級醫(yī)院）進行治療，按鎮(zhèn)級衛(wèi)生院補償標準補償。鹽城市第三人民醫(yī)院負責全區(qū)轉區(qū)外就醫(yī)患者的審批，公示審批流程，制訂轉外就醫(yī)審批制度和規(guī)范，確保區(qū)外轉診率控制在10%以內。
2.嚴格執(zhí)行公示制度，定點醫(yī)療服務機構應公示服務項目收費標準、藥品價格、合作醫(yī)療基金收支情況、監(jiān)督舉報電話等；鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構每月15日前公示轄區(qū)內上月參合人員補償情況，村衛(wèi)生室每月6-20日公示上月參合人員的補償明細情況，公示的位置要醒目，內容要清晰，保證參合群眾的知情權和監(jiān)督權。
3.推進新農合基金管理方式改革。新農合基金實行“總額控制、按月下?lián)�、年終考核、超支自付”。加強核心運行指標監(jiān)測，做到機構和病種全覆蓋；穩(wěn)步推行“按床日付費”制度。全面開展定點醫(yī)療機構信用等級評價，強化定點醫(yī)療機構基金風險共擔機制，促進定點醫(yī)療機構主動參與做好支付方式改革工作，保障基金安全平穩(wěn)運行。
4.對定點醫(yī)療機構實行績效考核管理，對不能履行合作醫(yī)療職責，不遵守合作醫(yī)療有關規(guī)定，不合理檢查、用藥、治療、將門診病人轉作住院病人、“掛床”住院或分解住院的單位，按實際費用的2-3倍予以處罰。
5.對定點醫(yī)療機構醫(yī)師實行新農合服務協(xié)議管理，強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，提高定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師新農合服務質量，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，實現(xiàn)以低廉的費用提供優(yōu)質服務的目標。對徇私舞弊、弄虛作假騙取結報資金的相關人員，除責令其退回騙取的基金外，處騙取金額3倍的罰款，對責任單位通報批評、限期整改，逾期不改或整改不到位的，暫�；蛉∠c醫(yī)療機構服務資格，并追究相關人員責任。
6.參合群眾應持本人身份證（戶口簿）和新農合卡就醫(yī)，未持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用不予結報（急診患者除外）；參合人員將有效證件轉借他人使用的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當年予以凍結處理并按相關規(guī)定追究醫(yī)療機構、責任醫(yī)生、出借人和使用人的責任。
7.參合群眾在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按補償方案直接辦理醫(yī)藥費用補償，費用由定點醫(yī)療機構先行墊付，逐月統(tǒng)計報區(qū)合管辦，經(jīng)核實后，按各定點醫(yī)療機構全年核定的總額序時撥付。對定點醫(yī)療機構原則上實行新農合經(jīng)費定額管理、總額控制、超支自負的辦法，強化自我約束。
8.各定點醫(yī)療機構按參合群眾住院醫(yī)藥費總額的1%結算上解資金，每年年底統(tǒng)一匯到區(qū)合管辦，作為合作醫(yī)療工作考核獎勵基金。
9.改善定點醫(yī)療服務機構服務態(tài)度和條件，提高服務質量和效率，使參合群眾綜合滿意度保持在95%以上。
