甲方（贈(zèng)與方）：_________（姓名）
　　乙方（受贈(zèng)方）：_________（姓名）
　　雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》就贈(zèng)與事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議
　　1．贈(zèng)與物的狀況：______________________________ 。
（包括贈(zèng)與物的名稱、質(zhì)量、數(shù)量、所在地等）
　　2．甲方對(duì)贈(zèng)與物應(yīng)承擔(dān)如下責(zé)任、義務(wù)：________________。
（明確甲方的權(quán)利擔(dān)保，瑕疵擔(dān)保義務(wù)及相關(guān)的責(zé)任）
　　3．甲方享有____________________________________________的權(quán)利。
（明確甲方的撤銷權(quán)及其他權(quán)利）
　　4．乙方為接受贈(zèng)與應(yīng)履行下述義務(wù)：________________。
（甲、乙雙方應(yīng)對(duì)所附義務(wù)有明確約定，乙方應(yīng)按約定履行義務(wù)）
　　5．其它：____________________________________________。

甲方（簽字）：________　　乙方（簽字）：________
住址：________________　　住址：________________
電話：________________　　電話：________________
________年____月____日　　________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：____________　　簽訂地點(diǎn)：____________