投保人：_________

本公司依照國內貨物運輸保險條款的規(guī)定，對下列貨物名稱、金額等承保運輸險：

┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐
│　　　　│　　　　│　　　　│　　保險費率　│　　　│　　　　　　│
│貨票號碼│貨物名稱│保險金額├───┬───┤保險費│　目的地　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│基本險│綜合險│　　　│　　　　　　│
├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　‰　│　‰　│?　　│　　　　　　│
│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│
└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘

保險公司（蓋章）：_________　

　　　　　　　　　　
代表人（簽字）：_________　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日