委托方：XXX公司
受委托方：
本公司“ XX ”是下列商標的合法持有者及使用者：
現委托“在產品上印制商標”，印制的商標均由委托人提供（認可），委托人具有所印制商標標識的合法權利，委托人所提供的商標屬合法使用，所提供的證明文件真實有效。受委托人按照委托人提供（認可）的商標進行印制，若因此產生任何侵權責任或經濟糾紛均由委托人負責。
特此委托
委托方蓋章（簽名）： 受委托方蓋章（簽名）：
20**年 月 日 20**年 月 日