適齡兒童姓   名

性別

照

片

出  生

年 月 日

民族

身份證號

多校劃片志愿學校

戶籍地址

（按戶口填）

家庭住址

（按房產證填）

區(qū)塊代碼

監(jiān)護

人情況

稱  呼

姓  名

身份證號

工作單位

電話號碼

父  親

母  親

提供材料情況

戶籍

材料

〇 與父母一致

〇本區(qū)城區(qū)戶籍  〇本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍    〇區(qū)外戶籍 

〇 與父母不一致

〇本區(qū)城區(qū)戶籍  〇本區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍    〇區(qū)外戶籍 

住房

材料

〇學生戶籍與房產地址一致

〇提供父母（或本人）的房產  〇提供祖（外祖）父母的房產 〇提供親戚的房產  〇提供公租房

〇提供私租房

〇學生戶籍與房產地址不一致

〇提供父母（或本人）的房產  〇提供祖（外祖）父母的房產 〇提供親戚的房產  〇提供公租房

〇提供私租房

對照《吉州區(qū)義務教育學校招生學生分類排序細則》屬于    類的序號

學校審查意見

學校審定已（未）滿6周歲屬于  類的序號

區(qū)塊代碼

                                           (學校蓋章)

審查教師：            校長：             年   月   日

審查錄取組復審處理意見

最終審定已（未）滿6周歲屬于  類的序號

區(qū)塊代碼

審查人員：        負責人：                 年   月    日

備       注