保證人：————(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址、與被保證人的關系;如果是單位作保的，應寫明單位名稱、負責人姓名、與被保證人的關系、住址)

　　被保證人：————(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址)

　　————因————(寫明案由)一案被——————(司法機關名稱)立案偵查。保證人————愿意擔�！�———(被保證人)不逃避偵查和審判，并隨時聽候司法機關的傳喚。

　　 此致　　

——————(司法機關名稱)

　　保證人：————(簽字)

　　————年——月——日