性 別

出生年月

照片

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校）

請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√）

精神病 有□無(wú)□ 癲癇病 有□無(wú)□
癔癥 有□無(wú)□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無(wú)□
吸食、注射毒品史 有□無(wú)□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無(wú)□
慢性腎炎 有□無(wú)□ 尿毒癥 有□無(wú)□
傳染性疾病 有□無(wú)□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無(wú)□

內(nèi)

科

血壓

/ mmHg

心臟

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

呼吸系統(tǒng)

腹部器官

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外

科

身高

cm

體重

kg

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門(mén)生殖器

其他

眼

科

*眼視力

右

矯正視力

右

色覺(jué)功能

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

左

左

眼底

其他

耳
鼻
喉
科

聽(tīng)力

左耳 米 右耳 米

醫(yī)師意見(jiàn)

簽字

唇腭

嗅覺(jué)

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

醫(yī)師簽名：

化驗(yàn)單粘貼處
（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、乙肝五項(xiàng)、腎功能）

主檢醫(yī)師意見(jiàn)： 簽字： 體檢醫(yī)院公章

年 月 日