【#執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試# #醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表#】醫(yī)師變更注冊申請表是醫(yī)師變更注冊時必要的材料之一！

 

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

 

 

姓            名:
醫(yī) 師 資 格 級別:
類  別:
醫(yī)師資格證書編碼:
原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:

 

 

填表時間:       年    月    日

 

中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制

 

填  表  說  明

l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。
2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。
4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。
5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。
6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
8、學歷應填寫與申請類別相應的高學歷。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。
11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構診療科目名錄》一級科目填寫;申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構診療科目名錄》二級科目填寫;申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
12、如填寫內容較多，可另加附頁。

 

姓    名		性  別				（貼照片處）
出生年月		民  族
學    歷		所學系、專業(yè)
家庭地址 郵政編碼 聯系電話
專業(yè)技術職務任職資格及 取得時間
身份證號碼
原執(zhí)業(yè) 機構名稱及 登記號
原執(zhí)業(yè) 機構地址					郵政 編碼
原執(zhí)業(yè)級別			原執(zhí)業(yè)類別
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的 時間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間
何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分

個  人  工  作  經  歷
時  間	單         位	技術職務	證 明 人
身體和健康狀況
其他要說 明的問題
擬變更注冊 事項
變更注冊 理由	申請人簽字：               年   月   日

原執(zhí)業(yè)機構意見	印  章 負責人：                            年    月    日
原執(zhí)業(yè)機構 上級主管部門 審批意見	印  章 負責人：                            年    月    日
原注冊衛(wèi)生 行政部門 審批意見	印  章  負責人：                            年    月    日

擬執(zhí)業(yè)機構 意見	級別： 類別： 擬聘用科目： 印  章 負責人：                              年    月    日
擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見	級別： 類別： 擬聘用科目： 印  章 負責人：                              年    月    日
衛(wèi)生行政部門的審批 意見	執(zhí)業(yè)機構及登記號： 機構地址及郵編： 級別： 類別： 聘用的科目 （核準的執(zhí)業(yè)范圍）：   印  章 負責人：                             年    月    日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼	執(zhí)業(yè)醫(yī)師
	執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備  注

備注：          醫(yī)師變更注冊需提交的材料及注意事項
1.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表原件（其中跨區(qū)變更的一式二份，一份原注冊部門留存；縣內變更的一份）。
2.近期2寸免冠正面彩色照片1張（不包括表格內要求已粘貼的）。
3.《醫(yī)師資格證書》復印件（包括照片頁及姓名頁驗原件）。
4.申請人身份證明復印件（驗原件）。
5.變更后執(zhí)業(yè)地點為我縣的，由本縣人民醫(yī)院、三院或中醫(yī)院出具的申請人6個月內的《浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表》（按要求如實填寫，不得少檢、漏檢，不得弄虛作假，其中縣內變更的注冊體檢時間在一年內的可免體檢）。變更到縣外的按擬注冊地衛(wèi)生行政部門要求提供體檢資料。
6.擬聘用醫(yī)療、衛(wèi)生、保健機構的聘用證明。
7.區(qū)外到區(qū)內變更的，應先到原執(zhí)業(yè)機構及注冊部門辦理變更相關手續(xù)，提供醫(yī)師注冊變更通知單、拷貝或通過醫(yī)師信息網查系統(tǒng)提供注冊信息。區(qū)內到區(qū)外變更的，應有原執(zhí)業(yè)機構同意變更的意見和擬執(zhí)業(yè)機構意見、簽章，以便為你提供正確的變更信息。
8. 申請執(zhí)業(yè)范圍變更的：需提供與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應的高一層次學歷證明復印件（驗原件）或浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍培訓（進修）考核合格證明；變更為全科醫(yī)學專業(yè)的需提供臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)學專業(yè)中、高級技術職務任職資格證書復印件（驗原件），或省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認可的臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓（規(guī)范化培訓）合格證書復印件（驗原件）；申請中西醫(yī)結合的，需取得相應級別中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
9. 注冊后申請跨類別變更的，必須取得相應類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
10．提交《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件。