(為新增內(nèi)容，不放入具體章節(jié)，建議命制2-3個題目)
各保監(jiān)局，各保險公司：
為貫徹落實國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、中國保監(jiān)會《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，促進城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務健康發(fā)展，保護參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益，我會研究制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》�，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
中國保監(jiān)會
2013年3月12日
保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！�)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。
大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第二條 本辦法適用于與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的大病保險業(yè)務。部分地區(qū)建立的覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度也可適用本辦法。
第三條 本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門;被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保(合)人;受益人為被保險人本人。
如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構(gòu)。
第四條 保險公司開展大病保險業(yè)務，應優(yōu)先維護被保險人的合法利益，通過提高運行效率、服務質(zhì)量、風險管理水平、醫(yī)療服務和費用監(jiān)控能力，實現(xiàn)大病保險業(yè)務可持續(xù)發(fā)展，樹立良好的市場信譽。
第二章 經(jīng)營資質(zhì)
第五條 保險公司總公司開展大病保險業(yè)務應當具備以下基本條件：
(一)注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;專業(yè)健康保險公司除外;
(二)滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%;
(三)在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗;
(四)依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為;
(五)能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務實行專項管理和單獨核算;
(六)具備較強的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進行科學合理定價;
(七)具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務網(wǎng)絡;
(八)配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力;
(九)具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關數(shù)據(jù);
(十)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。
第六條 同一保險集團公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標開展大病保險業(yè)務的子公司不超過一家。
保險集團公司應當整合資源，加強指導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險業(yè)務。
